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Dr. Pellat

 

Chirurgie réfractive : opération Laser Excimer

La technique choisie par le Docteur Pellat est dite « tout laser ».
La découpe de la cornée se fait à l'aide du Femtoseconde Laser System puis le creusement de la cornée par le Laser Excimer Mel 80.
Ces deux systèmes sont d'une grande précision et d'une grande sécurité.
La durée totale des opérations, complètement indolores, est d'environ 50 secondes.
 

Les défauts de la vision

La chirurgie réfractive a uniquement pour but de supprimer les verres correcteurs.
Nous devons porter des verres correcteurs lorsque l'on est atteint :

  • soit de myopie (œil trop long, d'avant en arrière),
  • soit d'hypermétropie (œil trop court, d'avant en arrière),
  • soit d'astigmatisme (défaut de sphéricité de la cornée qui a une forme de ballon de rugby et non de ballon de football),
  • soit de presbytie (difficulté pour lire en vision de près à partir de 43 ans).

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La chirurgie réfractive se réalise à l'aide du Laser Excimer

Quelques rappels

L'œil emmétrope

  • Un œil emmétrope a une longueur normale.
  • Un objet regardé à l'infini se projette sur la rétine.
  • Il est vu net.

Schéma d'un oeil emmétrope

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L'œil myope

  • Un œil myope est un œil trop long.
  • La cornée et le cristallin ayant à peu près la même puissance de convergence (que l'eil emmetrope), l'image se forme donc en avant de la rétine.
  • Pour qu'elle soit vue nette elle doit se former sur la rétine.
  • Nous devons donc la reculer.
    Pour ce faire il faut interposer une surface concave : ce peut être un verre de lunette (dont la surface est concave) ; ce peut être également une lentille cornéenne (dont la face antérieure est également concave).

C'est ainsi que l'on a eu l'idée de creuser directement la cornée avec le laser Excimer (de façon à la rendre concave).

Schéma d'un oeil myope
Schéma d'un oeil myope avec des lunettes

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Le laser Excimer

Pour la myopie il creuse la cornée de façon à rendre sa surface concave. Le creusement se fait :

soit en surface : PRK de surface (en 2 étapes) :

Schém de correction de la myopie avec le laser de surface

  • ablation de l'épithélium de surface par grattage,
  • creusement de la cornée par le laser appliqué sur la surface cornéenne (privée d'épithélium) ;

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soit en profondeur : LASIK (en 2 étapes) :

Schéma de correction de la myopie avec le lasik
Schéma de correction de la myopie avec le lasik

  • confection d'un capot cornéen d'une épaisseur allant de 90 à 180 microns,
  • creusement de la cornée par le laser appliqué sur la surface cornéenne (découverte lorsque le capot est soulevé) comme pour la PRK.

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Quelle technique choisir

PRK de surface

Avantages :

  • technique plus simple,
  • technique plus rapide d'exécution,
  • technique moins dangereuse,
  • résultat parfait à un mois,
  • anatomiquement : la cicatrice n'est plus visible au microscope après un an,
  • technique moins onéreuse.

Inconvénients :

Cette technique ne peut s'exécuter que pour les petites myopies (jusqu'à 3 dioptries), sans astigmatisme (problèmes de cicatrices).
Elle engendre des douleurs ++ pendant 48h donc on ne traite en principe qu'un œil à la fois.
Le résultat fonctionnel optimum (acuité visuelle maximale) n'est obtenu qu'après un mois.

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Le LASIK

Avantages :

  • résultat fonctionnel excellent au bout de 4 - 5 heures,
  • technique indolore : donc en général les deux yeux sont traités en une fois.

Inconvénients :

  • technique plus compliquée donc plus dangereuse (en sachant que les risques sont très réduits si l'on utilise le laser pour la découpe du capot),
  • l'intégrité anatomique de la cornée nécessite une technologie parfaite et une certaine maîtrise de l'appareillage,
  • technique plus onéreuse.

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Matériel utilisé

Le Docteur Pellat pratique la chirurgie réfractive à Grenoble à la CVLA (Clinique Vision Laser des Alpes) car cette clinique est équipée d'un matériel très performant.

Le Laser Excimer MEL 80 de chez ZEISS

Couplé à un aberromètre (ordinateur). Ce dernier permet de traiter pratiquement toutes les aberrations de la cornée (creux, bosses…). Il permet donc un traitement personnalisé de chaque cornée.

Nous pouvons ainsi obtenir une cornée plus régulière qu'à la naissance et procurer une acuité visuelle supérieure à 10/10e.

L'œil n'est pas une figure géométrique. La cornée, en particulier, comporte des creux et des bosses disposés irrégulièrement et différemment pour chaque individu.
Après un examen optique de la cornée nous transmettons le schéma de cette dernière par une clé USB au laser Excimer. Ce laser retranscrit sur la cornée du patient toutes les informations reçues. Il peut ainsi avec une grande précision traiter les creux et les bosses afin de rendre la surface cornéenne plane et sphérique.

Ce laser est équipé d'un eye tracker qui permet le suivi du regard en cas de mouvements involontaires.

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Le laser FEMTOSECONDE de chez Intralase

La découpe du capot cornéen est réalisée à l'aide de ce laser.
Les avantages de ce laser sont les suivants :

  • une grande sécurité : une interruption inopinée de la procédure de découpe du capot est sans conséquence dans la mesure où la cornée reste intègre tant que le capot n'est pas soulevé manuellement.
  • Une très fine lamelle de laser passe en pleine cornée, très près de la surface antérieure (100 microns environ), sans déplacer ni perturber les éléments de part et d'autre de la découpe.
  • Le capot reste parfaitement en place tant qu'il n'est pas soulevé manuellement dans un deuxième temps ;
  • une grande précision dans l'épaisseur du capot avec une marge d'erreur de quelques microns ;
  • la confection de capots très fins jusqu'à 90 microns d'épaisseur (ce qui est très intéressant pour les fortes myopies).
  • Cette technique très fiable donne d'excellents résultats.

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Différentes étapes opératoires

Etapes opératoires pour la chirurgie de la myopie, de l'hypermétropie +- astigmatisme ou encore de la presbytie.

S'il s'agit d'une PRK de surface

Principe

Rendez vous au cabinet du Docteur Pellat à Chambéry afin de procéder à différents examens :

  • Mesure de l'acuité visuelle : il s'agit de déterminer avec précision le type et l'intensité du défaut de réfraction,
  • mesure de l'épaisseur de la cornée (pachymétrie),
  • topographie cornéenne (répartition du défaut de réfraction sur la face antérieure de la cornée sous la forme de courbes de niveau),

Topographie cornéenne

  • skiascopie (dilatation pupillaire permettant de déterminer l'intensité totale du défaut visuel de manière objective),
  • fond d'œil permettant d'explorer le vitré, le cristallin et la rétine.


A noter qu'en cas de port de lentilles de contact, ces dernières devront être quittées au moins 4 jours à l'avance.

A l'issue de cette visite, le Docteur PELLAT sera en mesure de déterminer si le patient est opérable ou non et de fixer l'objectif post-opératoire.
Il pourra proposer l'une ou l'autre des techniques (PRK de surface ou LASIK).

Un dossier opératoire complet vous sera remis avec toutes les informations nécessaires.

Le jour de l'intervention :

Rendez-vous à la Clinique Vision Laser des Alpes pour l'intervention.

Certains examens complémentaires sont nécessaires :

  • aberrométrie : analyse de la surface de la cornée permettant un traitement personnalisé de chaque « défaut de réfraction » couplée à une topographie.
  • L'œil n'est pas une figure géométrique. La cornée, en particulier, comporte des creux et des bosses disposés irrégulièrement et différemment pour chaque individu.

aberrométrie - analyse de la surface de la cornée 

  • Le patient est ensuite installé dans le couloir où l'on va lui instiller des collyres anesthésiants (anesthésie locale). On l'équipe d'un calot, d'une surchemise et de chaussons à usage unique avant d'entrer dans le bloc opératoire.
  • Le patient s'installe ensuite dans la salle en position allongée.

Opération de la myopie au laserOpération de la myopie au laser

  • Le Docteur PELLAT rappelle les différentes étapes de l'intervention au fil de leur déroulement.
  • Il utilise un microscope opératoire.
  • L'opération est indolore.
  • L'œil est maintenu ouvert à l'aide d'un écarteur de paupières.
  • Le Docteur désinfecte l'œil et les paupières.

Débute ensuite l'opération proprement dite :

  • dans un premier temps opératoire : pelage de l'épithélium cornéen,
  • puis dans un second temps : creusement au laser (environ 30 secondes). Durant ce cours laps de temps, le patient doit simplement fixer une lumière rouge.

Le laser étant couplé à un Eye Traker, les mouvements involontaires n'auront pas d'incidence sur la précision du laser.

Le Docteur Pellat pose ensuite un pansement occlusif sur l'œil ou une lentille de contact (pour favoriser la cicatrisation et limiter la douleur) selon les cas.

Les suites de l'intervention

  • Le patient reste quelques minutes dans le couloir et peut rapidement repartir accompagné.
  • Des gouttes devront être instillées selon prescription médicale.
  • En règle générale, le Docteur PELLAT revoit ses opérés une semaine plus tard afin de s'assurer que tout va bien.
  • La récupération visuelle est plus lente que pour le Lasik mais elle dépend de l'importance du défaut visuel et de la rapidité de cicatrisation.
  • Il est recommandé de ne pas se frotter fortement les yeux dans les jours qui suivent l'opération.
  • Il est conseillé de se reposer l'après-midi et le lendemain suivant l'intervention du fait de la douleur consécutive au laser. La douleur réelle est comparable à celle provoquée par un ulcère cornéen par coup d'ongle et n'apparaît qu'une heure après la procédure (qui elle est totalement indolore). Elle persiste environ 36h mais peut être très atténuée par une lentille de contact et des antalgiques.

Les risques

Ils restent très exceptionnels : il peut y avoir

  • une infection : c'est pourquoi un traitement antibiotique et antiviral est prescrit systématiquement en post-opératoire ;
  • un problème au niveau du laser. Cet incident est d'autant plus exceptionnel du fait de la très haute technicité du matériel utilisé dans le Centre Laser Vision des Alpes ;
  • des difficulté de cicatrisation ;
  • dans certains cas il peut survenir un voile cicatriciel susceptible de retarder la récupération visuelle. Ce voile est le plus souvent minime.


Les complications sont donc possibles mais très rares du fait d'une équipe médicale très expérimentée, du respect des conditions d'asepsie strictes au bloc opératoire et de l'usage d'un matériel très performant

Questions

L'opération est-elle remboursée par la sécurité sociale ?
Cette opération n'est pas prise en charge par la sécurité sociale mais certaines mutuelles remboursent une somme forfaitaire.

Y a-t-il des contre-indications ?
Dans les cas suivants, l'opération peut ne pas être envisagée : cornée trop mince, kératocône, défaut de réfraction supérieure à la limite de l'appareil.

Quand peut-on reprendre le travail ?
Il n'y a pas d'arrêt de travail possible, cette intervention n'étant pas prise en charge par la sécurité sociale.
Le travail ne peut être repris que 3 jours après.

A partir de quel âge peut-on se faire opérer ?
Dès que le défaut de réfraction est stabilisé, généralement vers 21 ans.

Quel est le coût d'une PRK ?
800 euros par œil.

Quel type d'anesthésie pratique-t-on ?
L'anesthésie est strictement locale : gouttes de collyre dans les yeux.
Il n'y a pas d'hospitalisation.

Comment reste-t-on les yeux ouverts ?
Les yeux sont maintenus ouverts à l'aide d'un écarteur (vous n'avez donc pas d'effort particulier à faire).
Durant l'intervention il vous suffit de fixer un point lumineux. Le laser étant réglé sur pilotage automatique, il s'arrête automatiquement si vous déviez le regard de plus d'1 mm ½. Il vous suffit alors de reprendre la fixation (et vos esprits) et le laser reprendra le traitement là où il s'est arrêté.

Le Laser de surface PRK est-il douloureux ?
Cette technique n'est douloureuse qu'après la procédure. Environ une heure après, lorsque l'anesthésie ne fait plus effet.. La douleur persiste environ 36h. Elle peut être très atténuée par une lentille de contact (pansement que l'on place sur la cornée dès la fin de l'intervention).
Les antalgiques par voie orale sont bien sûr autorisés.

Nous nous efforçons, mon assistante (Mme Martine Herman) et moi-même de vous rassurer tout au long de la procédure (et nous y parvenons !).

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S'il s'agit d'un LASIK

Principe

Le principe est semblable à celui pour la PRK de surface.

Le jour de l'intervention

Les mesures préalables sont similaires à celles de la PRK de surface.

Débute ensuite l'opération proprement dite :

  • dans un premier temps la découpe du volet cornéen (environ 30 secondes) ;
  • puis dans un second temps le creusement au laser (environ 30 secondes). Durant ce court laps de temps, le patient doit simplement fixer une lumière rouge.
  • Le chirurgien va ensuite réappliquer le volet cornéen (sans aucun fil).

Les suites de l'intervention

  • Le patient reste quelques minutes dans le couloir et peut rapidement repartir accompagné car les yeux sont larmoyants durant les premières heures.
  • Vous aurez du mal à ouvrir les yeux pendant environ trois heures du fait du larmoiement et de l'éblouissement mais la vision s'éclaircit très rapidement.
  • Il est recommandé de se munir de lunettes de soleil afin de limiter l'éblouissement post-opératoire.
  • Des gouttes devront être instillées selon prescription médicale quelques heures après la procédure.
  • En règle générale, le Docteur PELLAT revoit ses opérés le lendemain afin de s'assurer que le volet cornéen est bien en place et que tout va bien.
  • Dès le lendemain la vision doit s'être éclaircie. La rapidité de récupération dépend de l'importance du défaut visuel et de la rapidité de cicatrisation mais en général le patient voit très bien dès le lendemain matin, sans lunettes. Il peut conduire et retravailler.
  • Il est recommandé de ne pas se frotter fortement les yeux dans les jours qui suivent l'opération.

Les risques

Ils restent très exceptionnels : il peut y avoir

  • infection au niveau de la découpe de la cornée c'est pourquoi un traitement antibiotique et antiviral est prescrit systématiquement en post-opératoire ;
  • problème au niveau de la découpe ou du laser. Cet incident est d'autant plus exceptionnel du fait de la très haute technicité du matériel utilisé dans le centre Laser Vision des Alpes. Il n'y a pas de risque de capot libre, de trou dans le capot. En cas de blocage de l'appareil, la procédure peut être reprise immédiatement.
  • difficulté de cicatrisation.

Les complications sont donc possibles mais très rares du fait d'une équipe médicale très expérimentée, du respect des conditions d'asepsie strictes au bloc opératoire et de l'usage d'un matériel très performant.

Questions

L'opération est-elle remboursée par la sécurité sociale ?
Cette opération n'est pas prise en charge par la sécurité sociale mais certaines mutuelles remboursent une somme forfaitaire.

Y a-t-il des contre-indications ?
Dans les cas suivants, l'opération peut ne pas être envisagée : cornée trop mince, kératocône, défaut de réfraction supérieure à la limite de l'appareil.

Quand peut-on reprendre le travail ?
Il n'y a pas d'arrêt de travail possible, cette intervention n'étant pas prise en charge par la sécurité sociale.
En règle générale, une activité professionnelle et sociale est possible dès le lendemain de l'intervention puisque l'acuité visuelle est pratiquement maximale.

A partir de quel âge peut-on se faire opérer ?
Dès que le défaut de réfraction est stabilisé, généralement vers 21 ans.

Le LASIK est-il douloureux ?
Cette technique est indolore aussi bien pendant la procédure qu'après.

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S'il s'agit d'un Presbylasik

  • La procédure est identique à celle d'un Lasik simple.
  • Il n'est envisageable, en ce qui concerne le Dr Pellat que pour les patients emmétropes (sans défaut de vision de loin) et hypermétropes de plus de 45 ans.
  • La procédure est plus longue pour les faibles hypermétropies (double traitement dans un même temps opératoire).
  • La récupération visuelle totale n'est obtenue qu'après une quinzaine de jours mais dès le lendemain le patient peut vaquer à ses occupations.
  • Cette technique n'est pas parfaite mais elle est tout de même très intéressante puisqu'elle dispense le patient de ses lunettes pour 80% des gestes de la vie courante.
    Ainsi le patient se passera de sa correction pour la vision de loin (conduite automobile, télévision, cinéma), pour la vision intermédiaire (cuisine, vaisselle, bricolage, écran d'ordinateur), et pour les caractères d'écriture correspondant à P3 et P4 (c'est à dire les titres et les caractères d'imprimerie de taille moyenne).
  • Il n'est pas possible de promettre la lecture aisée d'un livre à petits caractères le soir. Des petites lunettes d'appoint toutes simples de faible puissance (+1.50) seront alors certainement nécessaires.
  • Il s'agit d'une technique fiable, logique et raisonnable car les traitements restent toujours bien centrés.

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